국제보건과 젠더 - 2 지구적 건강 불평등을 해소하자!

김새롬

예방의학 전문의, 시민건강연구소

1. 국제보건: 지구적 건강 불평등을 해소하자!

(1) 국제보건

국제보건은 널리 쓰이는 말이지만 이를 정의하기는 쉽지 않다. Global Health(GH)와 International Health(IH)를 모두 국제보건으로 번역하는 한국에서 그 뜻은 더욱 모호하다. 2009년 국제학술지 란셋에 실린 글은 Global Health, International Health, Public Health를 비교하면서 IH가 한 국가의 경계를 넘는 건강 문제를 관리하는 데에 일차적인 관심이 있다면 GH는 개별 국가의 관심보다는 지구 전체 구성원의 건강과 건강 불평등 해소에 관심을 가지는 영역이라고 설명한다. (1)(2) 

표에서 요약하듯 GH(이후 국제보건)는 공중보건과 유사하지만 개입의 대상이 되는 집단의 범위를 국경 너머로 확장하고, 전 지구적 협력과 부문 간 협력을 통해 보다 가난하고 취약한 집단의 건강을 향상시키고자 하는 실천이다. 국제보건과 공중보건은 모두 사회정의와 형평(equity)을 목표로 삼고 건강을 내재적 가치가 있는 공공선으로 여긴다. 개인보다는 인구집단 접근을 통해 문제를 해결하고, 치료보다 예방을 강조하는 것도 특징적이다. 국제보건의 다양한 활동은 수행 주체와 지리적·정치적·경제적·문화적 맥락에 따라 다른 모습을 할 수 있다. 하지만 사람들의 건강 문제를 찾아내고 해결하며 건강을 본질적 가치로 여긴다는 원론적인 목적과 과정을 중심으로 생각하면 지역이나 대상, 맥락이 달라질 뿐 국제보건과 공중보건의 본질적인 내용과 원칙은 그리 다르지 않다. 강원도 어촌 마을에서 하는 보건 사업과 라오스 메콩강변의 마을에서 하는 보건 사업 사이의 차이는 생각보다 크지 않을지 모른다. 

한국에서 국제보건은 종종 개입의 주체(개별 의료인, 조직, 국가 등)가 국경을 넘어 가난하고 열악한 국가의 건강 문제를 해결하기 위해 수행하는 활동으로 비교적 협소하게 이해되는 경우가 많다. 하지만 국경을 넘어서는 국제적 건강 문제는 훨씬 다양하다. 중동의 바이러스라고 이름이 붙었지만 한국에서 대대적으로 유행했던 메르스 같은 국제 유행병이나, 중국의 기여분을 놓고 뜨거운 논쟁이 벌어졌던 미세먼지는 국경을 넘어 영향을 미치는 대표적인 건강 문제이다. 기후변화나 환경오염, 비만 유행, 이주 노동자의 건강, 의료인의 이주 같은 문제들도 개별 국가 수준에서 해결할 수 없는 지구적 건강 문제다. 이와 반대로 문제의 해답 역시 국경을 넘는다. 고소득 국가에서 개발된 치료법이나 기술이 국경을 넘어 퍼지는 것은 지극히 당연하며, 인권이나 여성의 성적 자기결정권 같이 예전에는 인지되지 못했지만 이제는 사회적 상식이 된 발견된 권리와 기준들도 국경을 넘어 영향력을 행사한다. 국경을 넘어 건강을 위한 개입과 지식을 전파하는 데에 많은 경험이 있는 세계보건기구가 비준한 담배규제기본협약FCTC는 국제 협약을 통해 개별 국민국가 정부에 영향력을 행사하는 중요한 사례다.  

이렇게 본다면 국제보건은 다수의 국가와 관련이 있는 건강 문제나, 초국적transnational 결정요인에 의해 영향을 받는 건강  문제를 포괄하는 영역으로 개념화되어야 한다. 보다 넓은 맥락에서 국제보건은 초국적 건강 문제, 결정 요인, 해법을 강조하는 영역으로, 의학과 보건학을 넘어 다양한 학제의 협력을 통해 인구집단의 건강 문제를 해결하고자 하는 지식이자 실천을 지칭한다.(3) 
 
(2) 국제보건과 국제개발

국제보건은 국제개발협력Global development Cooperation의 한 영역이다. 유엔 경제사회이사회는 국제개발협력이 첫째, 개발도상국을 포함하는 모든 국가에서 시민들이 기본적인 인권을 누릴 수 있도록 보편적인 사회 기준을 보장할 수 있도록 지원·보완하고 둘째, 극심한 세계적 불평등을 바로잡기 위해 개발도상국, 그 중에서도 더 가난한 나라에서 소득과 복리 수준을 향상시키며, 셋째, 개발도상국들이 국제적 공공재public good의 공급에 적극적으로 참여할 수 있도록 지원하는 것을 목표로 한다고 설명한다.(4)

개발원조Developmental Assistance나 해외원조Foreign Aid 등의 용어가 유사한 의미로 사용되기도 하지만 이들 개념은 상대적으로 저소득국가에게 경제발전과 사회복지 증진을 위해 원조를 제공하는 입장을 표현하기에 최근에는 공여국과 수원국 사이의 파트너십과 수원국의 주도ownership을 강조하기 위해 국제개발협력 개념이 더 많이 사용되는 추세다.(5) 

국제개발이 빈곤 해결을 가장 중요한 목표 중 하나로 삼기는 하지만, 개발이 곧 경제 발전을 의미하는 것은 아니다. 인구 당 GNP로 한 사회의 행복과 번영을 측정할 수 없고 경제적 수준이 곧 건강 수준을 의미하지 않는다는 것을 우리는 이미 잘 알고 있다. 센은 경제 발전과 인간 자유가 밀접한 연관을 가지고 있기는 하지만 사회의 발전은 사람들이 향유하는 실제 자유를 확장해나가는 더 넓은 과정으로 보아야 한다고 말한다.(6) 

개인의 자유를 사회적으로 확장시켜 나가는 과정이 공식적·비공식적 제도를 통해 진전되며, 인간 사회와 환경은 분리 불가능한 관계를 맺고 있음을 고려하면 개발은 사회 구조와 제도, 환경의 적절한 접합을 통해 인간의 자유를 확장시켜 나가는 과정을 의미하게 된다.(7) 

그렇다면 개발과 건강은 어떻게 연결되는 걸까? 여기에도 여러 관점이 있다. 가장 대표적인 것이 건강한 국민은 국가의 경제발전의 근간이기에 건강에 대한 투자가 필요하다는 인적 자본human capital 접근이다. 세계보건기구의 거시경제와 건강위원회Commission on Macroeconomics and Health는 2000년대 초 건강에 대한 투자가 막대한 경제적 이익을 산출할 것이라는 분석을 내놓았다. 사망률이 높은 저소득국가의 건강에 투자하는 것이 수백만 조 달러의 소득 증대로 이어질 수 있고, 이렇게 증가한 부가 고소득 국가에게도 도움이 될 것이기에 원조국들은 합리적으로 저소득 국가의 가난한 사람들이 적절한 의료 서비스를 이용할 수 있도록 원조를 늘리고 효율화해야 한다는 것이 이 보고서의 핵심 주장이다.(8)  
  
반면 센과 누스바움이 개진한 역량capability 접근은 조금 다른 방식으로 건강과 개발을 바라본다. 이들은 모든 사람이 인간다운 역량을 누릴 수 있는 조건을 만들어나가는 것이 사회 정의에 부합하는 개발의 목표라고 본다. 이 때 역량은 인간 번영을 가능하게 하는 다양한 기능들functionalities을 지칭하는데 센은 적절한 영양 섭취와 건강을 유지할 수 있는 조건들, 조기 사망에서 벗어나는 것과 같은 기본적인 것들에서부터 행복한 생활과 자기 존중, 공동체 생활에 대한 참여 같이 좀 더 복잡한 기능들까지 다양한 요소들이 좋은 삶을 이루는 기능에 포함된다고 설명한다.(9)

누스바움은 좀 더 구체적으로 인간의 존엄한 삶을 위해 사회가 우선적으로 보장해야 할 열 가지 기본 역량capability을 제시했다. 여기에는 생명, 신체 건강, 신체적 온전성, 감각·상상력·사고, 감정, 실천 이성, 소속감, 인간 외의 종, 놀이, 자신이 속한 환경에 대한 정치적 물리적 통제가 포함된다. 누스바움에 의하면 기본 역량에 대한 이 열 가지 목록은 완전무결한 것은 아니지만 대부분의 사람들의 동의할 수 있는 중요한 역량들을 포함하고 있다.(10) 

센과 누스바움의 역량 접근에서 건강은 사람들이 자신이 어떤 삶을 살아갈 것인지에 대해 기획하고 가족·직업·사회적 지위 등을 성취하는 데에 필요한 핵심 기능이자 개인의 자유를 위한 필수 조건으로서 내재적 가치를 가진다. 역량 접근법을 채택한다면 우리는 국제보건을 인간의 자유를 확장시켜 나가는 국제개발의 한 분야로, 개인의 기본 역량이자 사회적 가치를 가지는 건강을 중심에 두고 이루어지는 활동과 지식을 포괄하는 영역이라고 설명할 수 있다. 
 
(3) 세계화 시대의 건강 불평등과 책임에 대한 사회적 연결 모델

나의 가족이 심각한 질병에 걸렸지만 충분한 치료를 받기 어려운 상황에 이를 개의치 않고, 도우려고 하지 않는 사람이 얼마나 될까? 아마 얼마 되지 않을 것이다. 서로의 인간적 삶에 대한 상호 책임을 가지는 공동체는 다양하지만, 그 중 가장 두드러지는 것은 국가다. 전세계 많은 국가가 헌법에 국민들의 건강할 권리를 보장하고 있으며, 공중보건과 건강보장 정책을 통해 국민들의 건강 필요를 충족하기 위해 노력한다. 그렇다면 존엄한 삶을 살 수 있을 것에 대한  상호 책임과 권리는 국민국가라는 경계에 국한될 수밖에 없는 걸까? 

국제인권조약의 내용을 굳이 상기하지 않아도 모든 사람이 건강할 권리를 포함해 인간답게 살아갈 권리를 가진다는 것을 부인할 사람은 거의 없다. 그렇지만 동시대 지구에 살아가는 전인류가 인간으로서 기본적인 권리를 보장받을 수 있도록 우리 모두가 이를 실현하기 위한 의무를 진다는 주장에 동의하고 의무를 이행하기 위해 노력하는 사람은 얼마나 될까? 우연히 한국 사람으로 태어난 나는 지구 반대편에서 태어났다는 이유로 건강, 교육, 노동, 주거, 환경 등 다양한 조건에서 나와는 전혀 다른 삶을 살고 있는 사람들에 대해 어떤 책무를 가지는 걸까? 

세계시민주의(comsmopolitanism)는 사람이라면 누구나 정치적 소속과 무관하게 인류라는 유일무이한 공동체에 소속되어 있으며 인류의 진보를 위해 공동의 책무를 진다는 정치철학적 입장이다.(11) 
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세계시민주의는 종종 세속화된 공리주의 명제와 결합해 국제보건의 철학적 논거를 이룬다. 이렇게 보았을 때 국제보건은 인류의 건강이라는 효용을 극대화하는 것을 목표로 한다. 공리주의적 관점은 건강을 향상시키는 개입에서 가성비(비용-효과성)를 높일 수 있는 개입대상과 내용에 우선순위를 부여하며, 이미 건강 수준이 높은 고소득 국가보다 적은 비용으로 사망과 질병을 줄일 수 있는 건강 수준이 나쁜 저소득 국가에 대한 투자를 정당화한다. 

이런 공리주의 모델은 경제적 합리성을 논변으로 삼기에 설득력이 있지만 상당히 자의적인 방식으로 개인과 집단의 실천과 행동을 설명한다. 일반적으로 저소득 국가에서 모성 건강과 영유아기 건강 개입의 비용 대비 효과가 고소득 국가에서 건강 개입에 비해 비용효과성이 높은 것은 사실이지만, 그렇다면 왜 고소득 국가는 전체 보건의료비가 아닌 매우 적은 비율의 예산만 저소득국가의 상황을 개선하는 데에 사용하나? 투입되는 비용 당 건강 효용이 자원 투입의 원칙이라고 볼 수 있을까? 건강 개입을 실행하기 매우 어려운 분쟁 지역에 사는 사람들의 건강 문제나 치료법을 아직 개발하지 못한 국제 유행병처럼 고비용 저효율이 될 수밖에 없는 사안에 대해서는 두 손 놓고 지켜보는 것이 ‘합리적’인가? 

미국의 정치이론가 아이리스 영은 세계시민주의적 공리주의 모델의 한계를 지적하면서, 지구 공동체에 대한 정치적 책임과 정의의 의무를 이론화하는 책임에 관한 사회적 연결 모델을 제시한다.(12)
 
이 모델에서는 지구적 불평등의 상당 부분이 현존하는 국제적 구조에서 비롯하며, 지금의 지구적 질서에서 이익을 얻는 부유한 국가에 사는 사람들이 이에 대한 정치적 책임을 가진다는 것을 보여준다. 이 때 부정의한 구조는 사악한 의도를 가진 누군가의 계획을 의미하지 않는다. 구조적 부정의는 일반적으로 수용되는 규제와 관행에 따라 행위하는 많은 사람들에 의해 재생산된다. 이는 많은 사람들이 딱히 의도하지 않으면서도 구조적 부정의를 야기하는 집단적 행위에 가담한다는 것을 의미한다. 

예를 들어 운전을 하거나 화력 발전소에서 생산한 전기를 사용하거나, 가상화폐 채굴에 나서는 사람들은 누구도 지구적 기후변화를 의도하지 않지만 이들의 일상적인 행위는 지구온난화와 자연재해와 같은 구조적 해악을 발생시키고, 그 피해는 모두에게 공평하지 않다. 보다 근접한 예로, 다국적 제약회사들이 상대적으로 높은 수익을 기대할 수 있는 의약품 개발을 위한 연구개발에 집중적으로 투자하는 것은 개인과 조직 수준에서 지극히 합리적인 행위이다. 그러나 의약품 연구개발 자원은 한정되어 있고, 이런 집중은 상대적으로 가난하고 지불가능성이 낮은 인구집단의 질병 문제를 소외시키는 데에 기여한다 세계보건기구는 아프리카, 중남미, 동남아시아 지역 중에서도 하루 미화 2$ 이하의 생활을 하는 인구집단에서 심각한 보건문제를 야기하지만 소외되고 있는 열대성 질환으로 리슈마니아증, 샤가스병, 아프리카수면병, 주혈흡충증, 사상충증 등을 열대 풍토성 소외질환(Neglected Tropical Disease, NTD)로 채택하고 이들에 대한 관심을 촉구하고 이를 해결하기 위한 노력을 기울이고 있다. 

보다 나은 삶의 기회를 찾아 자신이 태어나고 훈련받은 국가를 떠나 더 잘 사는 나라로 이주하는 의료인들의 경우에도 마찬가지다. 떠나는 의료인도, 의료인 이민을 제도화한 정부도 의도한 것은 아니지만 이는 국가 간 의료자원 불평등을 심화하고, 따라서 국제적 건강 불평등에 기여한다. 
  
부유한 국가의 부유한 사람은 자신들에게 당연한 삶을 살아가는 과정에서 세계적 빈곤과 불평등을 야기하고 이를 영속화하는 국제적 제도 질서에서 이익을 취한다. 개인이든 단체든 행위자가 이런 지구적 구조에 무관심하거나 이를 지지하는 한 이들은 부정의를 지속시키는 데에, 즉 누군가의 인간적 권리를 실현시키지 못하는 구조를 존속시키는 데에 참여하고 있는 셈이다. 이에 영은 지구적 부정의를 양산하는 구조적 과정에 참여한 모든 행위자들에게 부정의를 바로잡을 정치적 책임이 있다고 말한다. 이때 정치적 책임은 자신이 무슨 행동을 하는지 알면서 피해를 유발한 사법적 죄를 범한 개인에게 부과되는 법적 책임과 다르다. 국경을 넘어 영향을 미치는 구조적 부정의에 직간접적으로 연결되어 있는 행위자들은 현재의 부정의한 구조를 변화시키기 위해 서로 협력해야 할 미래지향적 책임을 가진다. 이에 더해 영의 사회적 연결 모델은 정치적 책임이 각각의 행위자가 현재 누리고 있는 권력, 특권, 이익, 집단 역량에 따라 부과되어야 함을 보여준다. 
 
국경을 가로지르는 책임에 대한 영의 논의는 우리가 세계화 시대의 건강불평등을 어떻게 바라보고 대처해야 할 것인지를 판단하는 준거를 제공한다. 양호한 사회적 경제적 조건의 혜택을 누리며 살아가는 우리는 저개발국가에 만연한 빈곤과 영양실조, 폐렴과 설사병 같은 감염병으로 인한 아동사망, 기본적인 산전검진과 처치로 예방할 수 있는 산모사망현황에 대해 불편함을 느끼는 데에서 멈춰서는 안 된다. 한국 사회가 빈곤과 불건강을 해결해나갔던 과정에서 획득한 역량, 급격한 경제성장을 가능하게 해주었던 국제 질서와 그 과정에서 한국사회가 누린 특권, 현재의 국제질서에서 누리고 있는 이익과 권력을 고려했을 때 국제적 건강불평등에 대해 우리는 어떤 정치적 책임을 가지는지에 대해서 면밀히 따져보아야 한다. 
  
전세계 인류 평균 2016년 태어난 아이의 기대여명은 72세였다. 짐작할 수 있듯 국가 별로 그 차이는 상당한데, 기대여명이 가장 높은 일본이 84.2세, 한국이 82.7세인 반면 가장 열악한 나라인 레소토는 52.9세, 시에라리온 53.1세, 소말리아가 55.4세의 기대여명을 보인다.(13) 

이런 커다란 건강 격차는 각 국가의 경제·정치·사회·문화적 상황과 보건의료 체계와 교육, 식량 등 다양한 영역과 관련이 있으며, 국가 간, 국가 내 건강 불평등의 원인을 파악하고 각가의 귀인을 따지는 것은 지난한 일이다. 그러나 부유한 국가의 국민들이 행하는 무수한 일상적인 선택과 활동들이 불공정한 국제 경제를 구성하고 이것이 멀리 떨어진 가난한 국가에 사는 사람들의 삶에, 따라서 건강에 영향을 미친다는 것은 명백하다. 이런 관점에서 국제보건을 상대적으로 취약한 상황에 놓여있는 인구집단에 대한 자선이나 인도주의적 원조의 차원에서 다루는 것은 정치적 책임과 국제적 연결을 망각하는 행위다. 국제보건은 전 지구적 협력을 통해 인구집단 간 건강 불평등을 해소하고, 이런 불평등을 야기하는 부정한 구조를 개선하기 위한 정치적 책임을 다하기 위한 집합적 노력이 되어야 한다. 

 

각주

(1) 김창엽, 「국제보건의 원칙과 전략」, 비판과 대안을 위한 건강정책학회 춘계 학술대회, 2010. 

(2) Koplan, J. P., Bond, T. C., Merson, M. H., Reddy, K. S., Rodriguez, M. H., Sewankambo, N. K., & Wasserheit, J. N. (2009). Towards a common definition of global health. The Lancet, 373(9679), 1993–1995. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60332-9

(3) 위의 논문, 1995p.

(4) Alonso, J. A., & Glennie, J. (2015). What is development cooperation. United Nations Economic and Social Council (ECOSOC): New York, NY, USA.

(5) 국무조정실. http://www.odakorea.go.kr/ODAPage_2012/T01/L01_S01.jsp (접속일 2018.06.10.)

(6) Sen, A, 『자유로서의 발전』, 김원기 옮김, 갈라파고스, 1999.

(7) Coelho, V. S. P., & Favareto, A. (2011). Participatory governance and development: In search of a causal nexus. Geography Compass, 5(9), 641-654.

(8) World Health Organization. (2001). Macroeconomics and health: investing in health for economic development: report of the Commission on Macroeconomics and Health. In Macroeconomics and health: investing in health for economic development: report of the commission on macroeconomics and health.

(9)  Sen, A. 앞의 책.

(10) Nussbaum, M, 『역량의 창조』, 한상연 옮김, 돌베개, 2011.

(11) 국제보건의 도덕적 기반이 되는 피터 싱어(Peter Singer)의 공리주의적 논거와 토머스 포기(Thomas Pogge)의 자유주의적 세계시민주의적 논거와 관련해서 “폴 파머 등, 2014, 국제보건 실태의 재조명: 9장. 국제 보건과 가치들. 김아림 옮김. 생각과 사람들.”을 참고할 것.  

(12) 아이리스 영, 『정치적 책임에 관하여』, 허라금·김양희·천수정 옮김, 도서출판 이후, 2013.

(13)WHO, Global Health Observatory data. (2018). Life expectancy at bith. http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/situation_trends/en/